A coluna deste mês será dedicada aos Direitos do Consumidor na área de saúde. O Código de Defesa do Consumidor contém normas jurídicas relacionadas às áreas de consumo. Como regra geral, o direito à informação deve levar de forma clara e precisa as regras sobre a venda de produtos e serviços e na área da saúde não é diferente.
No Brasil nos temos duas possibilidades de atendimentos médico-hospitalar. O primeiro deles é através do Sistema Único de Saúde, que é um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo, abrangendo desde o simples atendimento para avaliação da pressão arterial, por meio da Atenção Primária, até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país.
Com a sua criação, o SUS proporcionou o acesso universal ao sistema público de saúde, sem discriminação. A atenção integral à saúde, e não somente aos cuidados assistenciais, passou a ser um direito de todos os brasileiros, desde a gestação e por toda a vida, com foco na saúde com qualidade de vida, visando a prevenção e a promoção da saúde.
Além do SUS, temos a rede privada de atendimento, em que as pessoas aderem a um determinado plano de saúde, pagando pelos serviços e que tem uma característica de complementariedade. Normalmente, os atendimentos têm uma determinada cobertura que o consumidor adere em um contrato de adesão.
Hoje trataremos de alguns detalhes sobre planos de saúde, SUS, e as responsabilidades de cada um.
Atendimento no SUS – O atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), direito garantido a qualquer cidadão brasileiro, se dá a partir de um modelo baseado na hierarquização das ações e serviços de saúde por níveis de complexidade.
O atendimento pelo SUS acontece em três níveis de atenção: no primeiro, estão as Unidades Básicas ou Postos de Saúde, a “porta de entrada” ao SUS, onde são marcadas consultas e exames e realizados procedimentos menos complexos, como vacinação e curativos; no segundo, entendido como de média complexidade, estão as Clínicas, Unidades de Pronto Atendimento e Hospitais Escolas, que dão conta de alguns procedimentos de intervenção, bem como tratamentos a casos crônicos e agudos de doenças; e no terceiro, de alta complexidade, estão os Hospitais de Grande Porte, onde são realizadas manobras mais invasivas e de maior risco à vida.
Plano Privado de Assistência à Saúde – prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.
Cobertura dos planos de saúde – A Agência Nacional de Saúde define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.
Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.
Procedimentos incluídos nas coberturas de planos de saúde – A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Antes de realizar a adesão a algum destes planos de saúde, é importante identificar junta as operadoras quais procedimentos estarão incluídos na minha escolha.
Negativa de atendimento pelo Plano de Saúde – Quando o plano de saúde nega o atendimento solicitado por um beneficiário, dependendo do caso, a negativa pode ser adequada ou indevida. E se ela for indevida, ela pode caracterizar uma prática abusiva, gerando grande prejuízo ao solicitante. A partir disso, o paciente que foi prejudicado pela resposta da operadora pode ter direito a receber uma compensação pelo transtorno sofrido, além de conseguir o atendimento necessário. Quando ocorrer uma situação como esta, é importante buscar o aconselhamento de um advogado para, em casos emergenciais, obrigar o atendimento por decisão judicial.
Tipos de obrigação – existe no direito brasileiro uma grande discussão sobre a responsabilidade dos médicos em relação aos procedimentos realizados. São consideradas duas possiblidades: obrigações de meio e obrigações de resultado. Na primeira, o médico possui obrigação de atuar com zelo e diligência em busca de um resultado favorável, e, caso ocorra algum problema, isto não caracteriza por si só a sua responsabilidade. Deverão ser consideradas as variáveis existentes em cada caso que poderá redundar em um resultado que o médico não esperava.
Já na segunda hipótese, a obrigação de resultado seria aquela em que o profissional se compromete com um resultado, o que pode ocorrer numa cirurgia plástica, por exemplo. Neste caso, a responsabilização decorre de um resultado diferente do esperado.
Em ambos os casos será necessário uma análise aprofundada do caso e normalmente dependerá de uma perícia médica para buscar desvendar o que de fato ocorreu. A dica principal é buscar um profissional do direito para identificar de existe ou não a responsabilidade do profissional e até mesmo da unidade hospitalar em caso de erros médicos ou resultados inesperados decorrentes de internamentos.
Por Eduardo Morais e Raphael Solek
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